EINVERSTÄNDNIS DES PATIENTEN ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

    Hiermit erteile ich der KCM Clinic S.A. meine ausdrückliche und eindeutige Zustimmung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Sinne des Gesetzes vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG GDPR (General Data Protection Regulation) Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates.

    JaNein

    Part A - Allgemeine Information

    GeschlechtFrauMann

    Vorname

    Nachname

    Geburtstag

    Alter

    Telefon

    Email

    Höhe in zentimeter

    Gewicht in kilogramm

    BMI

    Part B - Persönliche Vorerkrankungen und Historie 1/3

    Diabetes

    Krebs

    Übergewicht

    Adipositas

    Herzerkrankung

    Hoher Blutdruck

    Magenerkrankung

    Bekommen Sie Atemnot bei körperlicher Aktivität? janicht

    Machen Sie regelmäßig Sport? janicht

    Haben Sie Asthma? janicht

    Haben Sie Schilddrüsenprobleme? janicht

    Allergien janicht

    Lebererkrankungen (Fettleber, Zirrhose, Hepatitis o.ä.), bitte erläutern janicht

    Haben Sie Verdauungsprobleme oder Sodbrennen? janicht

    Haben Sie Lupus? janicht

    Sind Sie HIV–positiv? janicht

    Part B - Persönliche Vorerkrankungen und Historie 2/3

    Vorige Operationen oder Eingriffe

    Aktuelle Medikamente

    Für welche Erkrankungen nehmen Sie die aufgeführten Medikamente ein?

    Leiden Sie an chronischen Krankheiten?JaNein

    Weitere Vorerkrankungen

    Part B - Medical information and medical history 3/3

    Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, erläutern Sie bitte wie oft und wie viel:

    Rauchen Sie? Wenn ja, erläutern Sie bitte wie oft und wie viel:

    Haben Sie andere Süchte?janicht

    Haben Sie weitere Anmerkungen oder Fragen?

    Geplantes Datum Ihrer Anreise

    Patientenerklärung

    Ich erkläre, meine Angaben wahrheitsgemäß und ohne bewusste Zurückhaltung von relevanter Information gemacht zu haben. janicht

    Teil C – Zusätzliche persönliche und Kontaktinformationen

    Adresse

    Stadt

    Land

    Bevorzugte Kontaktzeit