EINVERSTÄNDNIS DES PATIENTEN ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN

    Hiermit erteile ich der KCM Clinic S.A. meine ausdrückliche und eindeutige Zustimmung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Sinne des Gesetzes vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG GDPR (General Data Protection Regulation) Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates.

    JaNein

    Teil A - Grunddaten

    Geschlechtweiblichmännlich

    Familienname

    Vornamen

    Geburtsdatum

    Alter

    Telefon

    Email

    Höhe in zentimeter

    Aktuelles Gewicht in kilogramm

    Höchstgewicht in kilogramm in der Vergangenheit

    BMI

    Teil B - Medizinische Informationen und Anamnese1/3

    Aktuelle Medikamente

    Für welche Erkrankungen nehmen Sie die aufgeführten Medikamente ein?

    Leiden Sie an chronischen Krankheiten?JaNein

    Geplante Behandlung

    Vorherige bariatrische Operation (Jahr/Monat)

    Gelenkerkrankungen JaNein

    Erkrankungen der Wirbelsäule JaNein

    DVT (tiefe Venenthrombose) JaNein

    AIDS / HIV-positiv JaNein

    Hepatitis A, B, C JaNein

    Blutgerinnsel JaNein

    Blutungsprobleme JaNein

    Hoher Blutdruck JaNein

    Probleme beim Atmen JaNein

    Schmerzen in der Brust / Herzinfarkt JaNein

    Unregelmäßiger Herzschlag JaNein

    Andere Herzprobleme, falls ja, bitte erläutern

    Krebs JaNein

    Schlaganfall JaNein

    Epilepsie JaNein

    Arthritis JaNein

    Anämie JaNein

    Asthma JaNein

    Diabetes JaNein

    Verwenden Sie Insulin? JaNein

    Probleme mit Nase und Rachen JaNein

    Nierenprobleme JaNein

    Probleme mit der Leber JaNein

    Magenprobleme JaNein

    Wenn ja, bitte erläutern

    Teil B - Medizinische Informationen und Anamnese 2/3

    Probleme mit der SchilddrüseJaNein

    Wenn ja, bitte erläutern?

    Rauchen Sie aktuell?JaNein

    Wie viel rauchen Sie jetzt?

    Wurden Sie in den letzten 18 Monaten in ein Krankenhaus eingeliefert, operiert oder medizinisch versorgt, einschließlich stationärer oder ambulanter Operationen oder einer Entbindung? Aus welchem Grund (mit ungefähren Daten)? *

    Datum:

    Teil B - Medizinische Informationen und Anamnese 3/3

    Bitte listen Sie alle Ihre früheren Operationen auf (mit ungefähren Daten):

    Haben Sie Implantate, Schrauben oder Metallgegenstände in Ihrem Körper, z. B. einen Herzschrittmacher? JaNein

    Wie hoch ist Ihr durchschnittlicher Blutdruck?

    Sind Sie gegen ein Medikament allergisch? JaNein

    Nehmen Sie Blutverdünner (Gerinnungshemmende Medikamente) oder ein tägliches Aspirin? Wenn ja, in welcher Dosis?

    Listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen, und geben Sie die Dosierung an

    Zusätzliche wichtige Informationen über Ihre Krankengeschichte:

    Ungefähres Datum Ihrer Ankunft

    Teil C - Zusätzliche persönliche Daten und Kontaktdaten

    Adresse

    Stadt

    Land

    Bevorzugte Kontaktzeit